Liste des frais standards
Le gouvernement fédéral exige que tous les hôpitaux fournissent une liste des frais facturés pour les services et articles destinés aux patients, dans un format lisible par machine. La liste du Shepherd Center est téléchargeable ci-dessous.
Il est toutefois important de noter que les frais facturés par le Shepherd Center et d'autres hôpitaux évoluent au fil du temps en fonction des méthodes et structures de remboursement variées et complexes imposées par Medicare et Medicaid ou négociées avec les assureurs commerciaux. Le montant payé au Shepherd Center varie considérablement selon le payeur et est considérablement réduit par rapport aux frais indiqués dans le fichier téléchargeable ci-dessous. Dans de nombreux cas, le Shepherd Center reçoit un tarif forfaitaire par jour (un « per diem »), quels que soient les frais ou le coût sous-jacent des soins. Avec Medicare, Medicaid et certains assureurs commerciaux, le remboursement ne couvre pas le coût des soins.
Les hôpitaux sont également tenus de publier une liste de leurs groupes de diagnostic (DRG), une structure de classification que Medicare et Medicaid utilisent pour payer les hôpitaux en fonction de la gravité de la maladie du patient, de l'intensité du traitement, de la durée du séjour et d'autres variables. Compte tenu des blessures et des maladies catastrophiques des patients traités par Shepherd Center et de l'extrême variabilité de leurs besoins en matière de traitement médical, les lecteurs qui consultent le fichier téléchargeable ci-dessous peuvent constater la grande variation des frais minimum, maximum et moyens engagés par Shepherd Center au cours de l'année écoulée.
Si vous avez des questions, veuillez contacter l'un des conseillers financiers du Shepherd Center au 404-350-7323.
Vos droits et protections contre les factures médicales surprises
Lorsque vous recevez des soins d'urgence ou que vous êtes traité par un prestataire hors réseau dans un hôpital du réseau ou un centre de chirurgie ambulatoire, vous êtes protégé contre la facturation surprise ou la facturation du solde.
Qu'est-ce que la « facturation du solde » (parfois appelée « facturation surprise ») ?
Lorsque vous consultez un médecin ou un autre prestataire de soins de santé, vous devrez peut-être payer certains frais, comme une quote-part, une coassurance et/ou une franchise. Vous pourriez avoir d'autres frais ou devoir payer la facture entière si vous consultez un prestataire ou visitez un établissement qui ne fait pas partie du réseau de votre régime d'assurance maladie.
Les prestataires et les établissements qui n'ont pas signé de contrat avec votre régime d'assurance maladie sont considérés comme « hors réseau ». Les prestataires hors réseau peuvent être autorisés à vous facturer la différence entre ce que votre régime a accepté de payer et le montant total facturé pour un service. C'est ce qu'on appelle la « facturation du solde ». Ce montant est probablement supérieur aux coûts du réseau pour le même service et peut ne pas être comptabilisé dans votre limite annuelle de frais remboursables.
Une « facturation surprise » est une facture impayée. Cela peut se produire lorsque vous ne pouvez pas contrôler qui est impliqué dans vos soins, par exemple lorsque vous avez une urgence ou lorsque vous planifiez une visite dans un établissement du réseau, mais que vous êtes traité de manière inattendue par un prestataire hors réseau.
Équilibrage des protections de facturation
Les services d'urgence
Si vous souffrez d'une urgence médicale et que vous recevez des services d'urgence auprès d'un prestataire ou d'un établissement hors réseau, le montant maximal que le prestataire ou l'établissement peut vous facturer correspond au montant de partage des coûts au sein du réseau de votre régime (copaiements et coassurance). Vous ne pouvez pas recevoir de facture de solde pour les services d'urgence. Cela comprend les services que vous pouvez recevoir après avoir retrouvé un état stable, à moins que vous ne donniez votre consentement écrit et que vous renonciez à vos protections pour ne pas recevoir de facture de solde pour ces services après stabilisation.
Certains services d'un hôpital du réseau ou d'un centre de chirurgie ambulatoire
Lorsque vous recevez des services d'un hôpital ou d'un centre de chirurgie ambulatoire faisant partie du réseau, certains prestataires peuvent être hors réseau. Le montant maximal que ces prestataires peuvent vous facturer correspond au montant de partage des coûts au sein du réseau de votre régime. Cela s'applique aux services de médecine d'urgence, d'anesthésie, de pathologie, de radiologie, de laboratoire, de néonatalogie, d'assistant chirurgien, d'hospitaliste ou d'intensiviste. Ces prestataires ne peuvent pas vous facturer le solde restant et ne peuvent pas vous demander de renoncer à vos protections pour ne pas être facturés en solde.
Si vous obtenez d'autres services dans ces installations en réseau, les fournisseurs hors réseau ne peuvent pas vous facturer, sauf si vous donnez votre consentement écrit et renoncez à vos protections.
Vos droits en vertu de la loi géorgienne
Vous n'êtes jamais obligé de renoncer à votre protection contre la facturation du solde. Vous n'êtes pas non plus obligé de vous faire soigner hors réseau. Vous pouvez choisir un prestataire ou un établissement dans le réseau de votre régime.
La loi géorgienne comprend les régimes agréés par le bureau du commissaire aux assurances de Géorgie, notamment les régimes de soins gérés entièrement assurés, les HMO, les régimes de santé qualifiés, les régimes Exchange, les régimes à franchise élevée et les régimes dentaires et ophtalmologiques autonomes, les régimes de soins de santé de l'État, y compris le régime d'assurance maladie de l'État de Géorgie, les régimes des enseignants et employés des écoles publiques et du Conseil des régents. La loi GA ne s'applique pas aux régimes de soins gérés Medicaid ou aux organismes de gestion des soins, aux régimes à prestations limitées, à l'assurance ambulance aérienne, aux régimes complémentaires, aux régimes Medicare, à l'indemnisation des accidents du travail ou aux régimes régis par l'Employee Retirement Income Security Act de 1974, 29 USC Sec. 1001, et seq (ERISA). Les assureurs sont tenus de noter sur l'avis de versement si la couverture est soumise à la juridiction exclusive de l'ERISA.
Services et factures soumis à la loi de Géorgie
- Services d'urgence : Les assureurs doivent payer les services médicaux d’urgence couverts pour les personnes couvertes, quelle que soit la participation au réseau des prestataires ou des établissements, sans autorisation préalable et sans refus rétrospectif de services jugés médicalement nécessaires.
- Services non urgents : Si des frais sont facturés lorsqu’une personne couverte reçoit des services non urgents d’un fournisseur hors réseau dans un établissement du réseau, cela est considéré comme une « facture surprise » et les assureurs doivent payer les services couverts, quelle que soit la participation du fournisseur au réseau.
Protections supplémentaires lorsque la facturation du solde est interdite
- Vous n'êtes responsable que du paiement de votre part des coûts (comme les quotes-parts, la coassurance et les franchises que vous paieriez si le fournisseur ou l'établissement était en réseau). Votre plan de santé paiera directement les fournisseurs et les établissements hors réseau.
- Votre plan de santé doit généralement :
- Couvrir les services d'urgence sans vous obliger à obtenir une approbation préalable pour les services (autorisation préalable).
- Couvrir les services d'urgence par des prestataires hors réseau.
- Basez ce que vous devez au fournisseur ou à l'établissement (partage des coûts) sur ce qu'il paierait à un fournisseur ou à un établissement du réseau et indiquez ce montant dans votre explication des avantages.
- Comptez tout montant que vous payez pour les services d'urgence ou les services hors réseau dans votre limite de franchise et de débours.
Que faire si vous pensez avoir été facturé à tort
Si vous pensez avoir été facturé à tort, vous pouvez d'abord contacter [email protected] ou votre régime d'assurance maladie pour obtenir une explication. S'ils ne peuvent pas résoudre vos problèmes, vous pouvez contacter le Bureau du commissaire aux assurances et à la sécurité incendie de Géorgie ou par téléphone au 404-656-2070.
Rendez-vous sur Centres de services Medicare et Medicaid pour plus d'informations sur vos droits en vertu de la loi fédérale. Visitez le Bureau de l'assurance et de la sécurité de Géorgie Commissaire aux incendies pour plus d'informations sur vos droits en vertu de la loi géorgienne.
